16° Corso Residenziale di Medicina del Sonno

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INDIRIZZO*	N. specificare indirizzo Privato \| Istituto
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*DATI PER INTESTAZIONE FATTURA
QUOTE DI ISCRIZIONE
QUOTA UNICA	€ 1.500,00
ESERCITAZIONI selezionare obbligatoriamente soltanto una delle tre opzioni	Non so eseguire lo scoring del sonno, o comunque ho bisogno di lezioni basali (sessioni di esercitazione BASALI)
	So eseguire lo scoring del sonno (fasi, arousal…) (sessioni di esercitazione DI CONTENUTO AVANZATO)
	Desidero partecipare alle sessioni di esercitazione PEDIATRICHE (riservate a chi è particolarmente interessato ai disturbi del sonno del bambino)
Ha già preso parte ad un’edizione di questo Corso nel passato?	Sì (specificare l’anno) No
METODI DI PAGAMENTO ATTENZIONE: il pagamento della quota di iscrizione dovrà essere effettuato dopo aver ricevuto la conferma dell’accettazione al Corso (che verrà inviata dalla Segreteria Organizzativa sulla base di quanto specificato nella pagina INFORMAZIONI GENERALI).
	Assegno Bancario intestato a Avenue Media srl, non trasferibile
	Bonifico Bancario intestato a Avenue Media srl presso EMILBANCA - CREDITO COOPERATIVO - filiale di Castelmaggiore (Bologna) Codice IBAN IT 83 J 0707236740003000090308 Codice BIC/SWIFT ICRAITRRTS
	Versamento sul conto corrente postale n. 18182402 intestato a Avenue Media srl specificare in causale: "Nome del convegno e partecipante"

Legge privacy Tutti i dati rilasciati verranno raccolti e trattati (in modalità manuale ed informatica) nel rispetto del D.lgs 196/2003 anche per l’eventuale invio di materiale informativo e/o promozionale. I dati non saranno diffusi a soggetti esterni ad eccezione di istituti bancari, società di recapito corrispondenza, aziende da noi incaricate per la gestione dei servizi, la segreteria scientifica e/o il comitato organizzatore del convegno. É Suo diritto chiedere l’aggiornamento o la cancellazione dei Suoi dati, od opporsi al loro utilizzo scrivendo al responsabile e titolare del trattamento: AVENUE MEDIA S.R.L., VIA RIVA RENO, 61 - 40122 BOLOGNA (avenuemedia@avenuemedia.eu). *CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI > SI** NO (obbligatorio)
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