XX Congresso Nazionale AIMS

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di questo evento

XX Congresso Nazionale AIMS
Grado (GO), 3-6 Ottobre 2010

SCHEDA DI ISCRIZIONE ONLINE

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COGNOME*
NOME*
CODICE FISCALE*
PROFESSIONE
ENTE/DIPARTIMENTO
INDIRIZZO*	N. specificare indirizzo Privato \| Istituto
NAZIONE
CITTA'
PROVINCIA
CODICE POSTALE*
TELEFONO	MOBILE
FAX
EMAIL*
*DATI PER INTESTAZIONE FATTURA
QUOTE DI ISCRIZIONE
	prima del 30/07/10	dopo il 30/07/10
SOCI AIMS	€ 300,00	€ 360,00
NON SOCI AIMS	€ 350,00	€ 400,00
MEDICI DEL FRIULI VENEZIA GIULIA	€ 150,00
QUOTE GIOVANI SPECIALIZZANDI E DOTTORANDI (entro i 35 anni di età)	€ 120,00
CORSO TECNICI NEUROFISIOPATOLOGIA	€ 80,00
EVENTI
Lunedì 4 ottobre ore 16:45 al18:30 SESSIONE: SONNOLENZA DIURNA E SICUREZZA ALLA GUIDA	gratuito
CENA SOCIALE (4 ottobre 2010)	€ 90,00
TRANSFER *Nota: Navetta da e per la stazione di Cervignano o l' Aeroporto di Trieste nelle sole giornate di domenica 3 ottobre e mercoledì 6 ottobre 2010	€ 15,00 Aeroporto Trieste € 15,00 Stazione Cervignano del Friuli
METODI DI PAGAMENTO
	Assegno Bancario intestato a Avenue Media srl, non trasferibile
	Bonifico Bancario intestato a Avenue Media srl presso CARIPARMA Crédit Agricole - Ag. Bologna Sede, via Marconi 16 (Bologna) Codice IBAN: IT 71 C 06230 02402 000056506569
	Versamento sul conto corrente postale n. 18182402 intestato a Avenue Media srl specificare in causale: "Nome del convegno e partecipante"
	Online con carta di credito (Visa-MasterCard-American Express) tramite collegamento diretto sicuro verso Istituto di Credito. All' invio del modulo di iscrizione, con questa scelta di pagamento, sarete reindirizzati automaticamente alla transazione on-line.

Legge privacy Tutti i dati rilasciati verranno raccolti e trattati (in modalità manuale ed informatica) nel rispetto del D.lgs 196/2003 anche per l’eventuale invio di materiale informativo e/o promozionale. I dati non saranno diffusi a soggetti esterni ad eccezione di istituti bancari, società di recapito corrispondenza, aziende da noi incaricate per la gestione dei servizi, la segreteria scientifica e/o il comitato organizzatore del convegno. É Suo diritto chiedere l’aggiornamento o la cancellazione dei Suoi dati, od opporsi al loro utilizzo scrivendo al responsabile e titolare del trattamento: AVENUE MEDIA S.R.L., VIA RIVA RENO, 61 - 40122 BOLOGNA (avenuemedia@avenuemedia.eu). *CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI > SI** NO (obbligatorio)
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