XI Congresso Nazionale SIPO

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di questo evento

XI Congresso Nazionale SIPO Società Italiana di Psico- Oncologia

SCHEDA DI ISCRIZIONE ON LINE

I campi con asterisco* sono obbligatori

Nuova deadline per le iscrizioni con quote agevolate: 20 Agosto 2009

COGNOME*
NOME*
CODICE FISCALE*
PROFESSIONE
ENTE/DIPARTIMENTO
INDIRIZZO*	N. specificare indirizzo* Privato \| Istituto
NAZIONE
CITTA'*
PROVINCIA*
CODICE POSTALE*
TELEFONO	MOBILE
FAX
EMAIL*
*DATI PER INTESTAZIONE FATTURA
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
	Quota prima del 20/08/2009	Quota dopo il 20/08/2009
SOCI SIPO, AIAO, AIEOP, AIIO, AIOM, CIMOPO, SICO, SICP, SIF, SIN, SINPF, SIT	€ 180,00	€ 230,00
NON SOCI	€ 250,00	€ 300,00
Studenti, specializzandi, dottorandi	€ 120,00	€ 150,00
INFERMIERI	€ 160,00 (quota unica)
EVENTI
CENA SOCIALE	€ 70,00
METODI DI PAGAMENTO
	Assegno Bancario intestato a Avenue Media srl, non trasferibile
	Bonifico Bancario sul c/c n° 000000 437531 intestato a Avenue Media srl presso la Banca Popolare dell’Emilia Romagna Ag. 7, via Lame (Bologna) - CODICE IBAN: IT15V0538702406000000437531
	Versamento sul c/c postale n° 18182402 intestato ad Avenue Media srl, specificare in causale “Congresso SIPO 2009” e nome del partecipante
	Online con carta di credito (Visa-MasterCard-American Express) tramite collegamento diretto sicuro verso Istituto di Credito. All' invio del modulo di iscrizione, con questa scelta di pagamento, sarete reindirizzati automaticamente alla transazione on-line.

Legge privacy Tutti i dati rilasciati verranno raccolti e trattati (in modalità manuale ed informatica) nel rispetto del D.lgs 196/2003 anche per l’eventuale invio di materiale informativo e/o promozionale. I dati non saranno diffusi a soggetti esterni ad eccezione di istituti bancari, società di recapito corrispondenza, aziende da noi incaricate per la gestione dei servizi, la segreteria scientifica e/o il comitato organizzatore del convegno. É Suo diritto chiedere l’aggiornamento o la cancellazione dei Suoi dati, od opporsi al loro utilizzo scrivendo al responsabile e titolare del trattamento: AVENUE MEDIA S.R.L., VIA RIVA RENO, 61 - 40122 BOLOGNA (avenuemedia@avenuemedia.eu). *CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI > SI** NO (obbligatorio)
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