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XI Congresso Nazionale SIPO Società Italiana di Psico- Oncologia

  SCHEDA DI ISCRIZIONE ON LINE I campi con asterisco* sono obbligatori
     
 

Nuova deadline per le iscrizioni con quote agevolate: 20 Agosto 2009

 
COGNOME*
NOME*
CODICE FISCALE*
PROFESSIONE
ENTE/DIPARTIMENTO
INDIRIZZO*
N.
specificare indirizzo* Privato | Istituto
NAZIONE
CITTA'*
PROVINCIA*
CODICE POSTALE*
TELEFONO
MOBILE
FAX
EMAIL*
*DATI PER INTESTAZIONE FATTURA
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
 
Quota prima
del 20/08/2009
Quota dopo
il 20/08/2009

SOCI
SIPO, AIAO, AIEOP, AIIO, AIOM, CIMOPO,
SICO, SICP, SIF, SIN,
SINPF, SIT

€ 180,00
€ 230,00
NON SOCI
€ 250,00
€ 300,00
Studenti, specializzandi, dottorandi
€ 120,00
€ 150,00
INFERMIERI
€ 160,00 (quota unica)
EVENTI

CENA SOCIALE
€ 70,00
METODI DI PAGAMENTO
Assegno Bancario intestato a Avenue Media srl, non trasferibile
Bonifico Bancario sul c/c n° 000000 437531 intestato a Avenue Media srl presso la Banca Popolare dell’Emilia Romagna Ag. 7, via Lame (Bologna) -
CODICE IBAN: IT15V0538702406000000437531
Versamento sul c/c postale n° 18182402 intestato ad Avenue Media srl, specificare in causale “Congresso SIPO 2009”
e nome del partecipante
Online con carta di credito
(Visa-MasterCard-American Express)
tramite collegamento diretto sicuro verso Istituto di Credito.
All' invio del modulo di iscrizione, con questa scelta di pagamento, sarete reindirizzati automaticamente alla transazione on-line.
 
Legge privacy
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