Modulo di Registrazione Convegno Udine.

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MODULO DI ISCRIZIONE (*Attenzione tutti i campi sono obbligatori)

COGNOME

| NOME

DATA DI NASCITA

| Anno di Laurea

Specializzazione e anno di specializ.

| Anni di Pratica in Oncologia

INDIRIZZO

| N. | Privato | Istituto

CODICE POSTALE

| CITTA' | PROV.

Tel Lavoro

| Tel Casa | Cell.

CODICE FISCALE

Ruolo ricoperto nel proprio Servizio (ad es. Responsabile di UOC, UOS, Professore ordinario, Prof. Associato Ricercatore universitario, ecc)

Struttura in cui esercita: (Azienda ospedaliera, Azienda mista Universitaria/ospedaliera, servizio territoriale, Clinica privata, ecc)

| Città in cui esercita

Percentuale di tempo spesa al mese per aspetti: (ad es 50%)

a) Gestionali/amministrativi

b) Insegnamento

c) Contatto diretto con pazienti %

Quante volte in un mese in media lei comunica al paziente (ad esempio 10 volte al mese)

a) Diagnosi:

n volte al mese

b) Prognosi:

n volte al mese

c) Alternative di trattamento: volte al mese

d) Transizione a trattamento solo palliativo: volte al mese

Quante volte al mese ha discussione con la famiglia
che chiede di non dire la verità al paziente? volte al mese

Che cosa spera di acquisire nella parte del corso rivolta alla comunicazione?

Descriva una situazione che trova difficile da affrontare.

Descriva una situazione che l'ha particolarmente colpita per la difficoltà di problemi di comunicazione incontrati.

C'è una situazione che vorrebbe affrontare in profondità in un corso specifico sulla comunicazione medico paziente in oncologia?

Il Workshop è riservato a 14 partecipanti provenienti preferibilmente dalle seguenti regioni:
Lazio e Campania.
La partecipazione all’evento è gratuita

PARTECIPAZIONE GRATUITA >>

NOTE VARIE

Legge privacy
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI** >> SI NO << (selezione obbligatoria)